Chirurgia cancerului de sân

Glanda mamară este o regiune anatomică cu anumite provocări, iar cel care operează un cancer de sân trebuie să cunoască foarte bine efectul 3D al acestui ţesut. Se știe locul unde sunt localizate tumorile, afirmă prof. dr. Florian Fitzal, medic chirurg din Viena.

Explicaţi-ne care sunt tipurile mai rare de cancer de sân.

Există mai multe tipuri de cancer de sân care nu sunt întâlnite atât de des. Ele fac parte din cancerul numit multicentric. Sunt femeile care au mai mult de două, trei, patru sau cinci cancere mamare în sân. De obicei, există un singur cancer în sân – poate două, uneori. Acesta este cel mai comun cancer mamar. În jur de 5-10% dintre femei au boală multifocală sau multicentrică, iar acestea sunt cazurile rare. Ca medic chirurg, trebuie să știi cum să le faci faţă. Asta este cu adevărat o problemă. 

De unde apar provocările în aceste forme? 

Boala multifocală înseamnă că pacienta are mai multe celule [formaţiuni] canceroase într-unul din cele patru cadrane ale sânului. „Boala multicentrică înseamnă că pacienta are mai multe celule canceroase în mai multe cadrane. Uneori, aceste cancere sunt foarte dificil de tratat din punctul de vedere al medicului chirurg. Ele nu sunt întotdeauna o provocare pentru tratamentul sistemic al bolii, pentru medicul oncolog. Eu tratez  pacientele în funcţie de numărul de cancere. Iar dacă au mai multe tumori, uneori este dificil să fac intervenţia chirurgicală”, explică dr. Fitzal.

Tehnici de chirurgie oncoplastică

Care este abordarea dvs. când aveţi o pacientă cu cancer de sân multifocal? 

În primul rând, întotdeauna efectuez imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară. Așa că am nevoie ca pacienta să facă un IRM care să îmi arate unde sunt aceste tumori. Suplimentar, am nevoie de o ultrasonografie, ca să știu dacă pot marca sau nu aceste tumori. Sau dacă pot pune acolo un harpon pentru reperajul mamar, astfel încât să știu în timpul intervenţiei chirurgicale unde se află aceste tumori. Apoi trebuie să cunosc foarte bine sânul din punct de vedere anatomic. Sânul nu este o structură anatomică cu risc atât de mare, el nu este atât de complicat ca o mână sau ca o inimă. Dar este o regiune anatomică unde trebuie să cunoaștem foarte bine efectul 3D.

Puteţi detalia?

Trebuie să știm unde este partea superioară, unde este partea inferioară a glandei mamare și unde să efectuăm intervenţia chirurgicală, dar mai ales trebuie să știm locul unde se află aceste tumori. Dacă sânul se mișcă, vom avea părţi diferite ale lui care ajung să se situeze în alte zone. Iar rezonanţa magnetică nucleară ne ajută la vizualizarea sânului, la felul în care el se așază. (…) Cel de-al treilea pas important sunt tehnicile chirurgicale speciale, cunoscute sub numele de tehnici de chirurgie oncoplastică. Asta înseamnă că scoţi cancerul din sân și apoi să reconstruiești și să repari defectul, folosind ţesut local de la pacientă sau implanturi mamare.

Recomandaţi reconstrucţia mamară în aceeași procedură cu îndepărtarea tumorii?

 
Cea mai bună posibilitate sau opţiune este ca reconstrucţia să fie făcută imediat, deoarece dacă ai deja prima intervenţie chirurgicală, nu mai trebuie să supui pacienta la o a doua sau a treia intervenţie. (…) Dacă faci intervenţia chirurgicală și abia apoi faci reconstrucţia mamară, întotdeauna vei pierde ceva mai mult ţesut. „Însă dacă faci reconstrucţia sânului imediat (în aceeași procedură – n.red.), poţi lăsa niște ţesut mamar, poţi lăsa pielea și vei avea o cicatrice cu un aspect mai plăcut și o formă mai frumoasă a sânului”, explică specialistul în chirurgie oncologică Prof. Dr. Florian Fitzal.

Influenţa estrogenului

Ce instrumente noi folosiţi în diagnosticarea cancerului de sân?

Cea mai nouă tehnică este așa-numitul PET-MRI. Este o combinaţie de tomografie cu emisie de pozitroni (PET) și imagistică prin rezonanţă magnetică (MRI). Această combinaţie oferă posibilitatea de a vedea mai bine în interiorul tumorilor, iar cu ajutorul PET putem marca aceste tumori cu instrumente speciale. Așa putem ști dacă este sau nu o tumoră influenţată de estrogen și unde se află aceste tumori. Astfel că vom putea să vedem dacă este într-adevăr un cancer de sân. E o tehnică nouă, dar încă este în stadiu de cercetare. 

Care este prognosticul pacientelor după intervenţia chirur­gicală? 

Acest lucru depinde de subtipul tumorii. Există cinci subtipuri moleculare de cancer de sân, clasificate în funcţie de receptorii hormonali din interiorul celulelor, de așa-numiţii receptori HER-2, și în funcţie de rata de proliferare a celulelor maligne, care se numește Ki-67 (un marker de proliferare celulară care estimează rata de creștere tumorală – n.red.). 

Noi avem la clinica din Viena aproximativ 45% dintre paciente care necesită chimioterapie, iar restul nu necesită chimioterapie. Acestea din urmă sunt foarte bine tratate prin alte modalităţi de tratament. Deci nu toate femeile diagnosticate cu cancer de sân au nevoie de chimioterapie.

Rata de proliferare ne arată cât de mare este proliferarea celulelor canceroase. Dacă acel cancer este unul cu o rată mare, deci este unul mai agresiv, atunci este o formă de boală mai bine tratată de chimioterapie. Dacă proliferarea este una foarte scăzută, atunci chimioterapia nu funcţionează, iar tratamentul primar poate funcţiona mai bine. Așadar, tumorile cu rată de proliferare mai mare au prog­nostic mai prost, iar tumorile cu rată de proliferare scăzută au un prognostic mai bun. 

Însă aceasta nu este neapărat o regulă, nu? 

Există unele cancere cu rată de proliferare scăzută care au multe metastaze în ganglionii limfatici sau multe metastaze osoase. Până acum nu știm de ce se întâmplă acest lucru. Trebuie să ne uităm mai îndeaproape la celulele canceroase și să înţelegem de ce aceste celule maligne metastazează. Nu este posibil să spunem ceva despre prognostic doar pe baza acestor cinci subtipuri moleculare de cancer de sân. Prof. dr. Florian Fitzal: ”Trebuie să facem mai multe cercetări în acest domeniu. Nu știm exact, dar prognosticul este mai rezervat în cancerele HER-2 pozitive și mai bun în cancerele de sân luminale.”

Mamografia de rutină

De la ce vârstă ar trebui ca femeile să efectueze mamografia? 

În Austria, screeningul cu mamografie începe de la 45 de ani. Aceasta este procedura standard. Dacă femeia dorește, poate să înceapă de la 40 de ani, dar nu mai devreme de această vârstă. Însă eu cred că ar trebui să înceapă de la 35 de ani, pentru a ști unde se situează. Majoritatea femeilor de 35 de ani nu au cancer de sân, așa că fac o mamografie de rutină. Apoi ar fi bine să o facă pe următoarea la 45 de ani. Ulterior, trebuie să facă mamografii anual, până când împlinesc 50 de ani. ”De la vârsta de 50 de ani și peste, pot să facă această investigaţie o dată la doi ani.” Acestea sunt recomandările mele de screening de rutină pe care eu le-aș prefera, dar nu avem în Austria acest gen de screening.