Imunoterapia: O nouă perspectivă în tratamentul cancerului

Aveți o experiență vastă în domeniul oncologic. Care sunt tipurile de cancer pe care le întâlniți cel mai frecvent?

Când spunem ”cancer”, ne referim de fapt la un întreg spectru de boli care își au sursa în modificările constante pe care le-a suferit țesutul sănătos, în creșterea necontrolată a tumorii cu extindere către țesuturile sănătoase din organism. La centrul oncologic al WPK, avem expertiză în diagnosticarea și tratarea întregului spectru de cancere: cancerul de sân, de plămâni, de colon, cancerul tractului gastrointestinal superior, al pancreasului, rinichilor, tiroidei, prostatei sau cancere care își au originea în oase sau în țesutul moale. Dacă este să vorbim despre diagnosticul cel mai frecvent întâlnit în rândul femeilor, acela este cancerul de sân.

Cancerul pulmonar este, la rândul lui, una dintre marile probleme ale secolului nostru, prin frecvența și prin efectele pe care le produce. Din acest motiv, am pledat mereu pentru adoptarea tuturor măsurilor de prevenție necesare, prin campanii majore care să se concentreze pe prezentarea pericolului fumatului, obicei direct conectat cu 90% din cancere. Vorbim aici de întregul spectru de boli despre care am amintit mai devreme, nu doar de cancerul pulmonar.   

Imunoterapia a înregistrat un succes remarcabil în ultimii ani. Ce reprezintă imunoterapia?

Imunoterapia este unul dintre acele tratamente inovatoare care a schimbat perspectiva asupra cancerului. Când am început să profesez, la începutul anilor ’70, diabetul juvenil avea o speranță de viață în jur de 20 de ani. Acum, cu terapia potrivită, pacienții cu diabet juvenil au o speranță de viață egală cu cea a persoanelor sănătoase. La fel este pe cale să se întâmple și cu cancerul, grație progreselor din medicina ultimilor ani, el va deveni o boală cronică, așa cum s-a întâmplat cu diabetul. Iar imunoterapia este unul dintre cei mai importanți pași care s-au făcut în această direcție. Aprobarea de către FDA, în 2010, a ipilimumab a adus rezultate foarte bune în tratamentul anumitor tipuri de cancer pentru care tratamentele clasice deja nu mai funcționau.

Cum funcționează imunoterapia?

Terapiile imuno-oncologice activează sistemul imunitar al pacientului oncologic, făcându-l capabil să recunoască celulele tumorale și să le distrugă. Imunoterapia este o modalitate de tratament prin care se utilizează puterea anticorpilor, activând astfel funcția regulată a celulelor imune pentru a determina eliminarea celulelor tumorale. Noile tipuri de imunoterapie a cancerului includ: inhibitorii punctelor de control ale sistemului imunitar (de exemplu, medicamente care „îi spun”  sistemului imunitar să blocheze semnalele „nu mă ataca” emise de celulele canceroase), anticorpi bispecifici (de exemplu, medicamente care ajută la conectarea tumorii cu sistemul imunitar), celule CAR-T (de exemplu, celule ale sistemului imunitar care sunt în mod genetic organizate să atace celulele tumorale exprimând un reper specific al suprafeţei).  Cele mai avansate studii sunt asupra inhibitorilor punctelor de control ale sistemului imunitar, care sunt disponibili la scară largă şi pot fi folosiţi pentru o varietate de tumori. Totuşi, toate aceste imunoterapii noi acţionează prin angajarea sistemului imunitar pentru a ataca tumoarea.

Care sunt tipurile de cancer pentru care imunoterapia a avut cele mai bune rezultate?

Aceste produse imunoterapeutice sunt eficiente în toate tumorile maligne: se folosesc cu succes pentru cancerul de esofag, plămân, gastric, ficat, la colon, vezica, renal şi în limfomul malign. În alte situații, cum ar fi cancerul de sân, nu avem încă rezultate mature pentru a evalua rolul acestei modalități de tratament, dar ne așteptăm ca imunoterapia în diverse combinații, indicații și situații clinice să schimbe manualul tratării cancerului.

Pentru cancerul de piele, imunoterapia a reînregistrat cea mai mare rată de succes, tocmai pentru că este o boală autoimună. Până în 2008, melanomul se trata prin chimioterapie, iar pentru melanomul de gradul 4 tratamentul cu chimioterapie deja nu mai influența rata de supraviețuire. Acum, imunoterapia este un tratament folosit cu succes pentru tratarea melanomului, astfel încât putem spune că, pentru astfel de cazuri, chimioterapia este un tratament depășit.

Vindecare sau doar îmbunătățirea calității vieții pacienților? – iată o dezbatere de actualitate. Așadar… poate imunoterapia să trateze cancerul sau doar să îi amelioreze cursul?

Putem considera că am reușit, că am avut succes, dacă putem transforma bolile metastatice în afecțiuni cronice ca urmare a intervențiilor noastre terapeutice. Foarte important de știut este faptul că studiile clinice arată că efectele terapiilor imuno-oncologice acţionează o durată îndelungată, antrenând sistemul imunitar să lupte împotriva celulelor tumorale chiar şi după remisia bolii. Acest avantaj al imunoterapiei aduce pacienților speranța unei supraviețuiri de calitate, pe termen lung, chiar și în situații în care prognosticul bolii era destul de rezervat.

Cât de eficientă este imunoterapia?

Acest lucru depinde foarte mult de tipul de tumoare. Celulele CAR-T şi anticorpii bispecifici sunt predominant utilizaţi pentru tumori hematologice refractare, în special celula B de leucemie limfoblastică acută şi celula B de limfom non-Hodgkin agresiv. Inhibitorii punctelor de control ale sistemului imunitar sunt terapiile de ultimă oră autorizate în Europa pentru melanomul metastatic, iar cele mai bune rezultate sunt probabil văzute la acești pacienţi.

În acest caz, putem ajunge la aproximativ 50% rată de vindecare pe termen lung. Pentru pacienții cu cancer pulmonar pretratat fără celule mici în stadiu avansat şi pentru cei cu limfom Hodgkin refractor, terapiile care folosesc inhibitori ai punctelor de control sunt iarăși eficiente. Imunoterapia e de multe ori personalizată.

Ştim că în cancerul pulmonar, anumite tipuri de tumori, care sunt cam o treime, pot fi tratate doar prin imunoterapie. Mai mult, reacțiile adverse asociate terapiilor imuno-oncologice pot fi controlate în comparaţie cu multe alte terapii împotriva cancerului. Din studiul rezultatelor disponibile şi din experienţă, ştim că datorită mecanismului lor generic de acţiune, aceste medicamente probabil acţionează pentru multe alte tipuri de cancer şi se îmbină în mod favorabil cu tratamentele „clasice”, precum chimioterapia sau radioterapia.

Spuneți-ne mai multe despre diferențele dintre procedurile oncologice clasice și imunoterapie.

Tratamentele oncologice clasice acţionează atacând în mod direct tumoarea. De exemplu, chimioterapia şi radioterapia acţionează de obicei ucigând direct celulele canceroase. Pentru unele tipuri de tumori, aceste tratamente „clasice” au rezultatul scontat. Dezavantajele acestor tratamente constă în gradul de toxicitate şi în faptul că, în final, multe tumori devin rezistente la asemenea terapii. Prin comparație, imunoterapia ”ajută” sistemul imunitar să se activeze pentru a distruge celulele tumorale.

Cum stabiliți metoda potrivită de tratament?

În cadrul spitalului Wiener Privatklinik există un sistem de control al calității, bazat pe proceduri identice alese de centrele majore de cancer din Statele Unite ale Americii, pentru că în majoritatea cazurilor dorim să avem propria noastră evaluare a rezultatelor patologice și a investigațiilor radiologice.

Până de curând, am avut trei piloni majori de tratament: intervenţie chirurgicală, radioterapie şi chimioterapie – efectuate în principal de către medicul oncolog. Recent, însă, medicul oncolog dispune de un armamentarium mult mai vast și mai performant de terapii împotriva cancerului: anticorpi ţintiţi, medicamente specifice, anticorpi care ţintesc la nivel molecular inhibarea apărării împotriva tumorii de către sistemul imunitar şi opţiunile de tratament antiendocrine.

Eventualele opţiuni de tratament se bazează pe caracteristicile tumorii şi mediul său, care trebuie să fie diagnosticate foarte clar printr-o investigaţie patologică corespunzătoare. Astfel, până în prezent examenul histopatologic în forma „simplă” – ce prezintă cum arată tumoarea, fără nicio analiză moleculară şi histochimică – poate fi considerat depăşit în mai toate cazurile de diagnostic al tumorilor maligne.

În anumite cazuri (cum ar fi de exemplu în cazul diagnosticării cu melanom malign), excizia primară şi radicală este primul pas. Procedurile suplimentare depind, desigur de răspândirea tumorii, în cazul în care avem de-a face cu o tumoare cu metastaze manifestate local sau sistemic. Această diferenţă în starea clinică influențează strategia de tratament.

În ceea ce privește imunoterapia, avem indicații foarte clare. Aceste terapii  sunt folosite în a 2-a etapă de tratament pentru cazurile de cancer pulmonar unde chimioterapia a dat greș. La pacienții cu un nivel ridicat de proteine PD-L1, peste 50%, imunoterapia se poate face chiar din prima etapă prin administrarea de pembrolizumab. Mai folosim imunoterapia pentru a 2-a etapă de tratament pentru cancerul de ficat, când tratamentul țintit a dat greș sau pentru cancerul de vezică urinară. Rezultate foarte bune se înregistrează în tratarea melanomului malign cu metastaze, după cum am arătat deja.

Care sunt pașii de urmat în imunoterapie?

Se începe printr-o evaluare de bază, care de cele multe ori include o investigație PET-CT, analize moleculare ale țesutului tumoral, teste de laborator de rutină și o anamneză atentă a pacientului. Tratamentul cu inhibitori ai punctelor de control ale sistemului imunitar implică una sau două perfuzii intravenoase la fiecare 2-3 săptămani, care de cele mai multe ori pot fi administrate în sistem ambulator.

La fiecare vizită, pacientul trebuie să fie văzut de un medic oncolog familiarizat cu potențialele efecte secundare ale unei astfel de imunoterapii. Re-evaluarea stadiului bolii este apoi efectuată după 2-3 luni. Efectele celulelor CAR-T și ale anticorpilor bispecifici pot fi observate mai ales după prima ședință și sunt necesare doar câteva ședințe. Atât pașii necesari, cât și durata tratamentului trebuie apoi individualizate.

Cine poate beneficia de aceste terapii?

Aceste terapii funcționează pentru un întreg spectru de tumori, așa cum am specificat deja. În ceea ce privește vârsta pacienților, nu există o limită, tratamentul este eficient și pentru pacienții în vârstă, și pentru cei mai tineri. Până în prezent, aceste medicamente au fost autorizate doar  în tratamentul adulților.