У вас обширный опыт в области онкологии. С какими видами рака вы имеете дело чаще всего?

Когда мы говорим «рак», то на самом деле имеем в виду целый спектр заболеваний, источником которых являются естественные изменения в здоровых тканях организма и неконтролируемый рост опухоли, которая распространяется в эти ткани. Специалисты Центра онкологии WPK — эксперты в области диагностики и лечения всех видов рака — молочной железы, легких, кишечника, верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, почек, поджелудочной, щитовидной и предстательной желез, а также рака костей и мягких тканей. Самый распространенный диагноз среди женщин — рак молочной железы.

Также одной из наиболее значимых проблем текущего столетия с точки зрения частоты возникновения и последствий является рак легких. По этой причине мы постоянно подчеркиваем важность принятия всех необходимых профилактических мер. Наши основные информационные кампании посвящены опасностям курения — эта привычка напрямую связана с 90% случаями рака. И речь здесь идет не только о раке легких, но о всем спектре болезней, который я упоминал ранее.

В последние годы отмечаются значительные успехи иммунотерапии. Что это такое?

Иммунотерапия — одно из инновационных направлений лечения, которое изменило представление о раке. Когда я начинал работать врачом в начале 1970-х, ожидаемая продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом 1-го типа составляла около 20 лет. Сейчас с правильно подобранным лечением такие пациенты могут прожить столько же, сколько и здоровые люди. То же скоро произойдет и с раком. Благодаря новейшим достижениям в медицине он станет хроническим заболеванием, как и диабет. Иммунотерапия — один из важнейших шагов в этом направлении. После того, как в 2010 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило ипилимумаб, этот препарат продемонстрировал хорошую эффективность лечения некоторых видов рака, с которыми уже не удавалось справиться традиционными методами.

Как действует иммунотерапия?

Иммунотерапия рака стимулирует иммунную систему пациента, помогая ей распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Этот метод лечения использует природные возможности антител и активизирует иммуноциты так, чтобы они уничтожали опухолевые клетки. Новые виды иммунотерапии рака — ингибиторы контрольных иммунных точек (препараты, благодаря которым иммунная система игнорирует сигналы «о ненападении», исходящие от раковых клеток), биспецифические антитела (препараты, связывающие опухоль с иммунной системой) и Т-клетки c химерными антигенными рецепторами (клетки CAR-T, генетически модифицированные иммуноциты, которые атакуют опухолевые клетки со специфическим поверхностным маркером). Лучше всего на сегодняшний день изучены ингибиторы контрольных иммунных точек. Они широко доступны и могут применяться для различных опухолей. Однако принцип действия всех новых видов иммунотерапии одинаков — они задействуют иммунную систему, побуждая ее уничтожать опухолевые клетки.

Какие виды рака лучше всего поддаются лечению иммунотерапевтическими методами?

Иммунотерапевтические препараты эффективны против любых злокачественных опухолей: они успешно применяются в лечении рака пищевода, легких, желудка, печени, кишечника, мочевого пузыря, почек и злокачественных лимфом. Для других случаев, например, для рака молочной железы, зрелые результаты исследований, позволяющие оценить роль этого метода лечения, пока отсутствуют, но мы считаем, что применение иммунотерапии в сочетании с другими методами, при различных показаниях и в различных клинических ситуациях позволит изменить классический подход к терапии рака.

Наибольшая эффективность иммунотерапии зарегистрирована в лечении рака кожи — как раз потому, что это аутоиммунное заболевание. До 2008 года меланому лечили с помощью химиотерапии, однако при 4-й стадии рака этот метод уже не оказывает влияния на выживаемость пациента. Сегодня для борьбы с меланомой успешно используется иммунотерапия, а применение химиотерапии в таких случаях считается устаревшим подходом.

Полное излечение или повышение качества жизни пациента? Это важная тема для обсуждения. Иммунотерапия помогает победить рак или лишь облегчает течение заболевания?

С нашей точки зрения, успех — это когда в результате лечебных мероприятий метастатическая болезнь стала хронической. Очень важно знать, что, по данным клинических исследований, иммунотерапия рака имеет долгосрочный эффект, поскольку она приучает иммунную систему бороться с опухолевыми клетками даже после ремиссии. Данное преимущество иммунотерапии дает пациентам надежду на качественную долгосрочную выживаемость даже при очень плохом первоначальном прогнозе болезни заболевания.

Насколько эффективна иммунотерапия?

Это сильно зависит от вида опухоли. Клетки CAR-T и биспецифические антитела главным образом применяют против гематологических опухолей, трудно поддающихся лечению — это острый В-клеточный лимфобластный лейкоз и быстрорастущая В-клеточная неходжкинская лимфома. Ингибиторы контрольных иммунных точек — новейший способ лечения метастатической меланомы, лицензированный в Европе. Наилучшие результаты от этих препаратов зафиксированы как раз у пациентов с таким заболеванием.

В данном случае показатель долгосрочной эффективности лечения составляет около 50%. Ингибиторы контрольных иммунных точек дают хороший результат и при борьбе с ранее пролеченным, прогрессирующим немелкоклеточным раком легких и рефрактерной лимфомой Ходжкина. Иммунотерапия часто персонализирована.

Мы знаем, что в случае рака легких примерно треть всех опухолей поддается лечению только с помощью иммунотерапии. Более того, по сравнению с другими видами лечения рака, неблагоприятные побочные реакции от этого вида терапии можно контролировать. Данные имеющихся исследований и наш опыт свидетельствуют о том, что благодаря обобщенному механизму действия иммунотерапевтические препараты эффективны против многих других видов рака и хорошо сочетаются с классическими методами лечения — химиотерапией и лучевой терапией.

Расскажите подробнее о различиях между классическим онкологическим лечением и иммунотерапией.

Классические методы лечения рака направлены непосредственно на борьбу с опухолью. Например, химиотерапия и лучевая терапия обычно напрямую убивают опухлевые клетки. Эти стандартные методы хорошо работают против некоторых видов опухолей. Их недостаток — высокая токсичность и тот факт, что многие опухоли в конечном итоге становятся устойчивыми к данным видам лечения. Иммунотерапия же помогает иммунной системе активизироваться для самостоятельного уничтожения опухолевых клеток.

Как вы подбираете подходящий метод лечения?

В Венской частной клинике действует система контроля качества на основе аналогичных процедур, применяемых в крупнейших онкологических центрах США, поскольку в большинстве случаев мы проводим собственную оценку результатов патологического и рентгенодиагностического исследований.

До недавнего времени в лечении онкологических заболеваний было три главных столпа — хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. Однако в последнее время онкологи используют более обширный и эффективный арсенал методов лечения рака — таргетные антитела, таргетные препараты, антитела, атакующие ингибиторы защиты от опухолей в иммунной системе на молекулярном уровне, и препараты, подавляющие секрецию гормонов.

Выбор подходящих методов зависит от характеристик опухоли и окружающей ее среды. Для их определения необходима точная диагностика по данным патологического исследования. По этой причине простая гистопатология — оценка опухоли без молекулярного и гистохимического анализа — во многих случаях считается устаревшим методом диагностики злокачественных новообразований.

Например, первым этапом диагностики «злокачественной меланомы» будет первичное и полное удаление. Дальнейшие процедуры будут зависеть от степени распространения заболевания, если речь идет об опухоли с местными или системными метастазами. Эта особенность клинического состояния влияет на стратегию лечения.

У иммунотерапии есть четкие показания. Данные методы применяются на втором этапе лечения рака легких, если химиотерапия оказалась неэффективной. Пациентам с высоким уровнем белка PD-L1 (более 50%) иммунотерапия может назначаться даже на первом этапе — в форме препарата «пембролизумаб». Мы также используем иммунотерапию на втором этапе лечения рака печени в случае неуспеха таргетной терапии, а также для борьбы с раком мочевого пузыря. Как говорилось ранее, данные методы демонстрируют очень хороший результат в лечении злокачественной меланомы с метастазами.

Какие этапы включает иммунотерапия?

Вначале проводится базовая оценка, которая часто включает исследование ПЭТ-КТ, молекулярный анализ опухолевой ткани, стандартные лабораторные исследования и подробное изучение истории болезни пациента. Лечение с помощью ингибиторов контрольных иммунных точек предполагает одно-два внутривенных вливания каждые 2-3 недели — при этом их часто проводят амбулаторно.

Во время каждого приема пациента осматривает онколог, хорошо знакомый с потенциальными побочными эффектами данного вида иммунотерапии. Через 2-3 месяца проводится повторная оценка стадии заболевания. Эффект от применения клеток CAR-T и биспецифических антител заметен уже после первого применения, и для лечения достаточно всего нескольких процедур. Необходимые этапы и продолжительность лечения подбираются индивидуально.

 Кому подойдут эти методы лечения?

Как мы упоминали ранее, данный вид терапии рака эффективен против целого ряда опухолей. При этом возраст пациента неограничен — иммунотерапия одинаково помогает как пожилым людям, так и молодым. До недавнего времени эти препараты разрешено было использовать только для лечения взрослых.